חוק לימוד חובה, מטיל חובה על הרשויות המקומיות לבטח את תלמידיהם בביטוח תאונות אישיות. כלומר, מי שזכאי לחינוך חינם יהיה מבוטח בביטוח תאונות אישיות באמצעות רשות החינוך המקומית.
מה כוללת פוליסת ביטוח תאונות תלמידים?
הפוליסה לביטוח תאונות תלמידים הינה פוליסה המפצה תלמיד וגם ילד בגן מגיל 3 ואילך, אשר נפצע בתאונה, בהתאם לנכות הצמיתה אשר נותרה לו עקב פציעתו, וגם בגין מוות שנגרם לתלמיד עקב התאונה. קביעת הנכות הינה בהתאם לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956.
הפוליסה מוגבלת בסכומי הביטוח, כך שבמקרה מוות, הפיצוי יהיה בסך 126,068 ₪, בנכות מלאה וקבועה (100% נכות צמיתה) הפיצוי הבסיסי יהיה בסך 336,180 ₪, כאשר ניתן להוסיף לכך "מענק חומרה" לנכות שהיא נכות מלאה, ואז הפיצוי יעמוד ע"ס 504,270 ₪. בנכות חלקית, מחשבים את הפיצוי המגיע ע"י הכפלת שיעור הנכות החלקית בסכום הפיצוי הבסיסי.
סכומים אלו נכונים לפוליסה שתקופת הביטוח אותו היא מכסה הוא: 1.9.25 עד 31.8.26. הסכומים הללו מתעדכנים בעת חידוש הפוליסה.
בנוסף, הפוליסה מכסה גם פציעה של הורה או בן משפחה של תלמיד, שנוטל חלק בפעילות של המוסד החינוכי, מטעם המוסד החינוכי, ועושה זאת בהתנדבות, כמשגיח או כמלווה בטיולים, הצגות, ביקורים באתרים, מוזיאונים, פעילות ספורטיבית.
פיצוי בגין נכות זמנית – התנאים והסכומים
הפוליסה מפצה גם עבור תקופת הנכות הזמנית בה היה התלמיד, אולם התנאי הוא כי בתקופה זו התלמיד נעדר מלימודיו.
תנאי נוסף הוא, כי לנפגע תהיה נכות זמנית למשך תקופה שלא תפחת מ- 55 ימים רצופים, והמקסימום שניתן לפצות בגין נכות זמנית הוא שישה חודשים.
הפיצוי בנכות זמנית הוא 178 ₪ ליום, ובימים בהם הנפגע אושפז בבית חולים, יש תוספת של 50% מהסכום היומי לכל ליום אשפוז.
נדגיש כי התאונה איננה חייבת לקרות בבית הספר דווקא, אלא בכל מקום שהוא בשטח מדינת ישראל, והיא לא חייבת לקרות במהלך שעות הלימודים, אלא בכל שעה משעות היממה.
ישנה הרחבה של הפוליסה גם לתאונות בהם הנזק הגופני נגרם בחו"ל, לרבות תאונת דרכים, בהם נפגע תלמיד/הורה מבוטח, אולם זאת בתנאי שזו נגרמה בעת שהייתם בחו"ל מטעם המוסד החינוכי/ הרשות המקומית/ משרד החינוך.
תנאי הזכאות ומהי "תאונה" מכוסה על פי הפוליסה
כדי לעמוד בתנאי הפוליסה יש להוכיח תחילה כי מדובר בתלמיד הרשום במוסד חינוכי, לרבות גן ילדים, בית ספר יסודי ותיכון. מי שמספק הוכחה זו הוא המוסד החינוכי בו לומד התלמיד, בטופס בו הוא מאשר כי במועד התאונה התלמיד היה תלמיד המוסד החינוכי, וגם מציין את היעדרותו של התלמיד מלימודיו עקב התאונה (לצורך בדיקת הפיצוי בגין הנכות הזמנית).
התאונה המכוסה על פי הפוליסה היא אירוע פיזי, חיצוני, גלוי לעין, בלתי צפוי, הגורם לנזק גופני. כך למשל, תלמיד שנפגע במהלך משחק ספורטיבי, יכוסה על פי הפוליסה.
גם אירוע תאונה שנגרם ממחלה ייחשב לאירוע בלתי צפוי ויכוסה ע"י הפוליסה. לעניין זה יש להבחין בין המחלה כשלעצמה, שאיננה מכוסה בפוליסה, לבין חבלה גופנית (תאונה) שהתרחשה בעקבות המחלה. למשל תלמיד הסובל מאפילפסיה או מסכרת, מקבל התקף פתאומי, נופל ונחבל בראשו.
קטטה בין תלמידים – האם מכוסה בפוליסה?
מה הדין כשמדובר בקטטה בין תלמידים? גם קטטה יכולה להיות מכוסה על פי הפוליסה, בתנאי שהאירוע עונה על הגדרת "תאונה" בפוליסה, כפי שפורט לעיל. כלומר, הכיסוי תלוי בנסיבות הספציפיות של הקטטה, ובמיוחד בשאלה האם האירוע היה בלתי צפוי מנקודת מבטו של התלמיד הנפגע, ולא של התלמיד שגרם לנזק. כלומר חשוב להוכיח שהתלמיד שנפגע לא היה מעורב באופן פעיל ויזום בפעילות אלימה או עבריינית.
החריגים לכיסוי על פי הפוליסה הם המקרים הבאים:
- תאונת דרכים בארץ או בחו"ל (למעט תאונת דרכים בחו"ל מטעם המוסד החינוכי כפי שהוסבר לעיל).
- נזק גופני כתוצאה ממלחמה, מעשה איבה, מרד אזרחים, מעשי חבלה וטרור.
- נזק במהלך פעילות צבאית בה נטל חלק הנפגע.
- נזק כתוצאה מתאונת עבודה.
- נזק עקב רשלנות רפואית
- נזק לנפגע שבמועד התאונה הוא בן 14 ומעלה, כתוצאה ישירה מהשתתפותו במעשה עבירה מסוג פשע.
הפוליסה איננה מפצה בגין נכות הנמוכה מ- 5%, אינה מפצה בגין צלקות אסטתיות, ולא בגין נכות נפשית הנובעת מהטרדה מינית, שלא נובעת מנזק פיזי תאונתי.
לגבי צלקות, ישנה ועדת חריגים אשר רשאית לקבוע לפי שיקול דעתה כי צלקת אסטתית תזכה בפיצוי, ובלבד שהפיצוי לא יעלה על דרגת הנכות הקבועה בתקנות הביטוח הלאומי.
הליך הגשת התביעה ובדיקת הנכות
הנוהל הוא: הנפגע, באמצעות הוריו, ממלא טופס תביעה ומצרף לטופס את התיעוד הרפואי התומך בתביעתו.
לחברת הביטוח יש שיקול דעת לדחות את התביעה על יסוד התיעוד הרפואי שצורף לתביעה, כאשר לדעתה לא הונחה תשתית ראייתית מספקת לאפשרות שנותרה נכות, וזאת כשמדובר בשיקול דעת שהופעל על ידה בתום לב, או להפנות את הנפגע לבדיקה אצל מומחה רפואי מטעמה.
כאשר הנפגע עומד לבדיקה אצל מומחה המבטחת וקובע נכות, תשלם חברת הביטוח פיצוי על פי תנאי הפוליסה.
כאשר חברת הביטוח מחליטה שלא להפנות את הנפגע לבדיקת רופא מטעמה והיא דוחה את תביעתו, פתוחה בפני הנפגע האפשרות להשיג על החלטתה זו ע"י תביעה מתאימה לבית משפט: תביעה לאכיפת הפוליסה או תביעה כספית לתשלום פיצויים בגין הפרת הפוליסה.
בית המשפט העליון קבע כי דרך המלך היא הגשת תביעה לפיצויים על פי הפוליסה, בצירוף חוות דעת רפואית של רופא מטעם הנפגע או בקשה לפטור מצירוף חוות דעת רפואית.
נציין כי ההתיישנות על פי הפוליסה היא 3 שנים מעת שהתלמיד הקטין מגיע לגיל 18, ובמקרה שמדובר בהורה מלווה, תקופת ההתיישנות היא 3 שנים ממועד אירוע התאונה.
האם כדאי להגיש תביעה? הערכת הסיכויים ושאלות הבהרה מול המבטחת
עורך הדין המטפל בתביעה מסוג זה צריך להעריך אם יש סיכוי כלשהו לקבלת פיצוי עפ"י הפוליסה, כלומר האם יש סיכוי לנכות רפואית מעל 5% או לנכות זמנית. אם הסיכוי לא קיים, אין כדאיות כלכלית בניהול התיק, אולם במקרים גבוליים, השיטה הנכונה היא לעיתים להגיש הערכה רפואית של רופא מטעם הנפגע, המעריך כי יש לנפגע אחוזי נכות, ובכך להניח תשתית ראייתית לקיום נכות.
נציין כי בשלב יישוב התביעה לפני הליך משפטי, משלוח שאלות הבהרה ככלי דיוני פורמלי, אינו קיים, אך בפועל אין מניעה ואף מומלץ לפנות בכתב למבטחת, בדרישה לקבל את חוות דעתו המלאה של הרופא מטעמה, ואז להפנות שאלות/ השגות לרופא מטעמה, באמצעות חב' הביטוח, ואז היא חייבת להשיב באופן מנומק להשגות.
זכותו של הנפגע לקבל את חוות הדעת של רופא המבטחת, וחברת הביטוח חייבת למסור לנפגע עותק מחוות דעת זו.
ערעור על קביעת הנכות – ועדת חריגים
חשוב לזכור כי ניתן לחלוק על קביעת הרופא מטעם המבטחת, בדרך של פניה לוועדת חריגים או בפניה לבית המשפט.
ועדת חריגים לפי הפוליסה היא וועדה שנכללים בה נציגי ציבור וגם נציג מטעם המבטחת. וועדה זו רשאית על פי פניית הנפגע, ואף ביוזמתה, למנות מומחה רפואי נוסף לשם קביעה חוזרת של הנכות, ולהחליט איזו קביעה לקבל, ומסקנתה הינה סופית.
כמו כן לוועדת חריגים יש סמכות להגדיל את הפיצויים ב-15%, ובלבד שלא יעלו על תקרת הפיצוי על פי הפוליסה.
נוסיף ונציין כי ההליכים לפי הפוליסה לביטוח תאונות תלמידים, שונים מתביעות נזיקין, מאחר והם מבוססים על פי עקרונות חוזי הביטוח, כלומר המבטחת על פי הפוליסה לביטוח תאונות תלמידים לא נוהגת להוסיף לפיצויים הוצאות נלוות, כגון שכר טרחת עו"ד, עלות הערכה/ חוות דעת רפואית, מאחר שמדובר בתביעה כספית חוזית ולא בתביעת נזיקין.
מקרים בהם טיפלנו במשרדנו
מקרים מעניינים בהם טיפל משרדנו בנוגע לתאונות תלמידים ונתקל בשאלות משפטיות קשות:
- מקרה אחד היה של ילד שנחבל בראשו והובהל לבית החולים, ושם שהה שעות ארוכות עד שהתמוטט. כאשר התמוטט התגלה אצלו דימום תוך מוחי והילד נותר סיעודי עם 100% נכות. חברת הביטוח טענה שמדובר ברשלנות רפואית ולא בתאונה שמפוצה על פי הפוליסה. משרדנו טען שהגורם הראשוני הוא תאונת התלמיד, והעובדה שלאחר מכן אירעה רשלנות רפואית, איננה הופכת את הרשלנות הרפואית לסיבה הראשונית לתאונה, ואיננה פוטרת את המבטחת ממתן פיצויים על פי הפוליסה. טענתנו זו התקבלה והילד פוצה בסכום המקסימאלי על פי הפוליסה.
- מקרה נוסף שטופל על ידינו היה של ילד שנפל מגג ונפצע קשות. חברת הביטוח טענה שהוא הופל מהגג עקב קטטה ודחיפה מכוונת, ולכן אינו זכאי לפיצוי על פי הפוליסה. בסופו של ההליך שהתנהל, התקבלה טענתנו שגם אם הילד נדחף, זה לא היה בהשתתפותו הפעילה אלא בהפתעה מוחלטת, וגם במקרה זה שולם לו פיצוי מקסימאלי לפי הפוליסה.
לסיכום
תאונות תלמידים עלולות להתרחש בכל זמן ובמגוון נסיבות, ולא פעם ההורים אינם מודעים לזכויות העומדות לילדיהם בקבלת פיצויים. חשוב לזכור כי במקרים רבים יכולה להיות זכאות לפיצוי גם כשהתאונה לא אירעה במסגרת בית הספר, ואף כאשר אין גורם שניתן להטיל עליו אחריות. לפיכך, לאחר כל תאונה בה נפגע תלמיד, מומלץ לתעד את נסיבותיה, לשמור את כל המסמכים הרפואיים הקשורים לתאונה, ולבחון את הזכאות לפיצוי באמצעות עו"ד בקיא ומקצועי בתחום נזקי גוף. קבלת ייעוץ משפטי בשלב מוקדם, עשויה לסייע במיצוי מלוא הזכויות ובהשגת פיצוי המגיע לנפגע.