תאונת דרכים עשויה להיחשב, בנסיבות מסוימות, גם כתאונת עבודה. במצב כזה, הנפגע נדרש לפעול לא רק מול חברת הביטוח, אלא גם מול המוסד לביטוח לאומי אגף נפגעי עבודה. אין מדובר בהבחנה טכנית בלבד, אלא כזו שעשויה להשפיע באופן משמעותי על גובה הפיצוי, על סוגי התגמולים שיתקבלו ועל סדר הפעולות שיש לנקוט לאחר התאונה. לכן חשוב להבין מתי תאונת דרכים נחשבת גם כתאונת עבודה, ומה המשמעות המעשית לכך בכל הנוגע לפיצוי הנפגע ולהליכים המשפטיים הנלווים.
מתי תאונת דרכים נחשבת גם תאונת עבודה?
ככלל, תאונת דרכים תיחשב גם כתאונת עבודה כאשר היא מתרחשת במהלך העבודה עצמה, או בדרך מהבית למקום העבודה ובחזרה ממנו. כך למשל, תאונה שאירעה לשליח במהלך ביצוע שליחות, לנהג מונית במהלך נסיעה במסגרת עבודתו, או לעובד בדרכו השגרתית לעבודה, עשויה להיות מוכרת כתאונת עבודה.
עם זאת, הפסקה או סטייה של ממש מהדרך הרגילה לצרכים פרטיים, כגון סידורים אישיים או עצירות שאינן קשורות לעבודה, עלולה לשלול את ההכרה בתאונה כתאונת עבודה. מנגד, קיימות הפסקות וסטיות מסוימות שהוכרו כלגיטימיות, כגון עצירה לצורך תפילה או ליווי ילד למסגרת חינוכית, אשר אינן מנתקות בהכרח את הקשר שבין התאונה לבין העבודה.
פנייה לשני גופים שונים, אך ללא כפל פיצוי
כאשר תאונת הדרכים נחשבת גם כתאונת עבודה, על הנפגע לפנות הן למוסד לביטוח לאומי והן לחברת הביטוח. חשוב להדגיש כי אין מדובר בכפל פיצוי, שכן תגמולים המשולמים על ידי הביטוח הלאומי מקוזזים מהפיצוי שהנפגע יקבל מחברת הביטוח.
ההליך במוסד לביטוח לאומי
ההליך מול המוסד לביטוח לאומי כולל שני שלבים עיקריים:
שלב ראשון: הכרה בתאונה כתאונת עבודה ותשלום גמלת דמי פגיעה בגין היעדרות.
בשלב זה מוגשת תביעה לדמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה (טופס בל/211), במסגרתה נבחנת שאלת ההכרה בתאונה כתאונת עבודה. ככל שהתביעה מוכרת, מונפק אישור הכרה, בו מצוינות הפגיעות הגופניות שהוכרו בקשר סיבתי לתאונה. כמו כן, עובד שנעדר מעבודתו זכאי לתשלום דמי פגיעה לתקופה מרבית של 91 ימים, וזאת בכפוף לדרישות הקבועות בחוק.
בנוסף, לצורך קבלת טיפול רפואי כנפגע עבודה על הנפגע להמציא לקופת החולים טופס בל/250 לעובד שכיר עליו חותם המעסיק, או טופס בל/283 לעצמאי.
שלב שני: תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה
ככל שנותרה לנפגע נכות עקב התאונה, הוא יכול להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה (טופס בל/200). גם מי שלא נעדר מהעבודה או שחזר לעבודתו רשאי להגיש את התביעה. נפגע שממשיך להיעדר מעבר לתקופה המרבית של תשלום דמי הפגיעה, רשאי להגיש את התביעה לצורך המשך קבלת תגמולים, בכפוף לקביעת זכאותו.
לאחר הגשת התביעה, הנפגע יזומן לבדיקה על ידי וועדה רפואית, ולעיתים יתקיימו מספר ועדות בהתאם לסוגי הפגיעות. לרוב תיקבע תחילה נכות זמנית ובהמשך, לאחר התייצבות המצב הרפואי, עשויה להיקבע נכות צמיתה.
אחוזי נכות הצמיתה שנקבעו על ידי הוועדה הרפואית משפיעים על התגמולים להם זכאי הנפגע מאגף נפגעי עבודה במוסד לביטוח הלאומי:
- נכות מתחת ל-9% אינה מזכה בתגמול
- נכות בשיעור 9%-19% מזכה במענק חד פעמי
- נכות מעל 19% מזכה בקצבה חודשית.
חשיבות מועדי הפנייה
את התביעה להכרה ולתשלום דמי פגיעה יש להגיש בתוך 12 חודשים ממועד התאונה, שאם לא כן עלולה להיפגע הזכאות לקבלת הגמלה. התביעה לקביעת דרגת נכות אינה מתיישנת, אך השתהות בהגשתה עלולה להשפיע על היקף התגמולים.
הגורם שיקבע את דרגת הנכות – בחירה אסטרטגית
כאשר תאונת דרכים נחשבת גם כתאונת עבודה, עולה סוגיה מהותית ביחס לגורם שיקבע את שיעור הנכות שנותר לנפגע ויחייב בתביעת הנזיקין נגד חברת הביטוח.
בתאונת דרכים "רגילה", שאינה תאונת עבודה, הקשר הסיבתי בין הפגיעה לתאונה וכן אחוזי הנכות שנותרו לנפגע נקבעים על ידי מומחה רפואי מטעם בית המשפט. אולם כאשר מדובר בתאונת דרכים שהיא גם תאונת עבודה, עומדת בפני הנפגע האפשרות לבחור בין קביעה של מומחה מטעם בית המשפט לבין קביעה של ועדה רפואית במוסד לביטוח לאומי, אשר ככלל תחייב גם בתביעה נגד חברת הביטוח. אפשרות הבחירה קיימת כל עוד טרם נקבעה נכות צמיתה על ידי הביטוח הלאומי.
הפיצוי המגיע לנפגע בגין התאונה הוא נגזרת ישירה מגובה נכות הצמיתה שנותרה לו, ולכן מדובר בבחירה מהותית ואסטרטגית, אשר משפיעה באופן ישיר על גובה הפיצוי.
כך, לעיתים מומחה רפואי שמונה מטעם בית המשפט מכיר בקשר הסיבתי בין הפגיעה לתאונה, בעוד שהביטוח הלאומי עשוי לשלול אותו, ולהפך. כמו כן, ייתכנו מצבים בהם המוסד לביטוח לאומי קובע אחוזי נכות שונים מאלו שנקבעו על ידי המומחה הרפואי מטעם בית המשפט, שכן המוסד לביטוח לאומי אינו כפוף לחוות הדעת של המומחה הרפואי ואינו חייב לאמץ אותה.
חשוב להדגיש מספר נקודות:
- כאמור, ככלל אפשרות הבחירה קיימת, ובלבד שטרם ניתנה החלטת ועדה רפואית בדבר נכות הצמיתה שנותרה לנפגע עבודה.
- נפגע שבחר במסלול של מינוי מומחה רפואי מטעם בית המשפט, אינו פטור מהחובה למצות את ההליכים והזכויות מול המוסד לביטוח לאומי, ולעיתים לאחר קבלת חוות הדעת של המומחים הרפואיים הוא יפנה למוסד לביטוח לאומי לצורך מיצוי זכויותיו.
- הצורך במיצוי הזכויות במוסד לביטוח לאומי לאחר קבלת חוות הדעת רלוונטי בעיקר לשאלת הניכויים שיש להפחית מהתביעה של הנפגע נגד חברת הביטוח. חשוב לזכור כי המוסד לביטוח לאומי אינו כפוף לקביעות שקבעו המומחים הרפואיים מטעם בית המשפט בחוות דעתם, והוא יכול לקבוע קביעות שונות ואף סותרות.
במקרים מסוימים, עצירת ההליך בביטוח הלאומי בשלב מוקדם ובחירה במסלול של מינוי מומחים מטעם בית המשפט עשויה להיות קריטית להשגת תוצאה צודקת ומיטבית עבור הנפגע.
דוגמה של מקרה שטופל במשרדנו
בתיק שהועבר לטיפול משרדנו, לאחר שהיה מיוצג על ידי עורך דין אחר, החל הנפגע בהליך לקביעת דרגת נכות מעבודה במוסד לביטוח לאומי. לאחר בחינת החומר הרפואי, התקבלה החלטה לעצור את ההליך בביטוח הלאומי ולבחור במסלול של מינוי מומחים רפואיים מטעם בית המשפט.
ההחלטה התקבלה בשלב קריטי, בטרם נקבעה ללקוח נכות צמיתה, אשר אם הייתה נקבעת היא הייתה מחייבת גם בהליך מול חברת הביטוח. בהמשך, המומחה רפואי שמונה מטעם בית המשפט, קבע כי קיים קשר סיבתי בין אירוע נוירולוגי שאירע לנפגע לאחר התאונה לבין התאונה עצמה, ובהתאם נקבעה לו נכות צמיתה בגינו.
לאחר קבלת חוות הדעת פנינו יחד עם הלקוח לביטוח הלאומי לצורך מיצוי זכויותיו, אולם הוועדה הרפואית שללה את הקשר הסיבתי בין האירוע הנוירולוגי לבין התאונה, ולא קבעה בגינה נכות.
מקרה זה ממחיש באופן ברור כי בחירת הגורם שיקבע את הנכות, אשר תחייב בתביעה נגד חברת הביטוח הינה בחירה אסטרטגית ומהותית ביותר. יש חשיבות גבוהה להפעלת שיקול דעת מקצועי וניהול נכון של ההליכים.
כאשר אין נכות ברורה
בנוסף, במקרים בהם נראה כי לא נותרה לנפגע נכות צמיתה, לעיתים נכון לסיים קודם את ההליך מול חברת הביטוח בטרם נפנה למוסד לביטוח לאומי לקביעת נכות צמיתה. קביעה של 0% נכות, אשר כאמור מחייבת גם בתביעה נגד חברת הביטוח, עלולה להפחית את שיעור הפיצוי.
הליכי ערר והחמרת מצב
קביעת הוועדה הרפואית בביטוח הלאומי אינה בהכרח סופית. ניתן להגיש ערר על החלטת הועדה לוועדה רפואית לעררים, ועל החלטתה של הוועדה הרפואית לעררים ניתן לערער לבית הדין האזורי לעבודה בשאלות משפטיות בלבד.
בנוסף, במקרים של החמרה במצב הרפואי, ניתן להגיש תביעה להחמרת מצב בכפוף לחלוף פרק זמן מתאים.
לסיכום
תאונת דרכים שהיא גם תאונת עבודה מציבה את הנפגע בפני מערכת של שיקולים רפואיים, משפטיים ואסטרטגיים. בחירה נכונה של מסלול הפעולה, תזמון נכון וליווי מקצועי מתאים עשויים להשפיע באופן ישיר על היקף הזכויות והפיצוי.
עו"ד יעל קייקוב
משרד עוה"ד פרויליך-פרחי